Letak Sungsang (Presentasi Bokong) Penyulit Persalinan

1.    Persalinan pervaginam:

1. Presentasi bokong murni (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
2. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

2.      Penyebab.

1. Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah:
2. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong,
3. air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar
4. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
5. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
6. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor pelvis dan lain – lain.
7. Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara
8. Gemeli (kehamilan ganda) 
9. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.
10. Janin sudah lama mati.
11. Sebab yang tidak diketahui.

3.    Diagnosis. 

a.     Palpasi: pemeriksaan Leopold di bagian bawah teraba bagian yang kurang keras dan kurang bundar (bokong), sementara di fundus teraba bagian yang keras, bundar dan melenting (kepala), dan punggung teraba dikiri atau kanan.

b.    Auskultasi: DJJ (denyut jantung janin) paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.

c.     Pemeriksaan foto rontgen, USG, dan Foto Sinar -X : bayangan kepala di fundus

d.    Pemeriksaan dalam: Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang – kadang kaki (pada letak kaki). Bedakan antara : 

·         Lubang kecil – Mengisap

·         Tulang (-) - Rahang Mulut

·         Isap (-) Anus – Lidah

·         Mekoneum (+)

·         Tumit - Jari panjang

·         Sudut 90 derajat Kaki - Tidak rata Tangan siku 

·         Rata jari – jari - Patella (-)

·         Patella Lutut

·         Poplitea

4. Bahaya persalinan sungsang dapat di simpulkan sebagai berikut.

a.    Anoksia intra dan ekstra uterin

b.    Perdarahan intracranial

c.    Fraktur dan dislokasi

d.    Kerusakan otot dan syaraf terutama pada otot sterno mastoid dan fleksus brachialis

e.    Ruptur organ abdomen

f.     Oedem genital dan memar atau lecet akibat capformation

Kejadian anomali kongenital tinggi pada bayi dengan presentasi atau letak sungsang dan terutama pada BBLR.

5. Komplikasi Persalinan Sungsang Pervaginam

a.    Komplikasi ibu

• Perdarahan
• Trauma jalan lahir
• Infeksi

b.    Komplikasi anak

1)    Sufokasi / aspirasi :

Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.

2)    Asfiksia :

Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat

3)    Trauma intrakranial:

Terjadi sebagai akibat :

·      Panggul sempit

·      Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)

·      Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)

4)    Fraktura / dislokasi:

Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif

·      Fraktura tulang kepala

·      Fraktura humerus

·      Fraktura klavikula

·      Fraktura femur

·      Dislokasi bahu

5)    Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher saat membebaskan lengan.

6. Persalinan perabdominal: Sectio Caesar

Indikasi : 

a.     Janin besar

b.    Janin “viable” dengan gawat janin

c.     Nilai anak sangat tinggi ( high social value baby )

d.    Keadaan umum ibu buruk

e.     Inpartu tapi dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan ( partus lama, “secondary arrest“ dsbnya)

f.     Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul

g.    Hiperekstensi kepala

h.     Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin drip)

i.      Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan dengan oksitosin drip)

j.      Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki

k.     Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan atau persalinan.

l.      Gangguan pertumbuhan intrauterine berat

m.   Riwayat obstetri buruk

n.     Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan sungsang spontan pervaginam

o.    Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.

TEHNIK PERTOLONGAN PERSALINAN SUNGSANG

Mekanisme Persalinan Sungsang Spontan Per Vaginam

Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang dengan persalinan pada presentasi belakang kepala.
Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan.

Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong persalinan.

Engagemen dan desensus bokong terjadi melalui masuknya diameter bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul. Panggul anterior anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul posterior.

Pada saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 450 dan diikuti dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga diameter bi-trochanteric menempati diameter antero-posterior pintu bawah panggul. Setelah putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum teregang lebih lanjut oleh bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva.

Melalui gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir melalui perineum. Tubuh anak menjadi lurus ( laterofleksi berakhir ) sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong persalinan.

Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong sehingga punggung berputar keanterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu diameter bisacromial bahu sedang melewati diameter oblique pintu atas panggul.
Bahu selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam sehingga diameter bis-acromial berada pada diameter antero-posterior jalan lahir. 

Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya dalam keadaan fleksi maksimum masuk panggul melalui diameter oblique dan kemudian dengan cara yang sama mengalami putar paksi dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah simfisis pubis. Selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fleksi.

Engagemen bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul dengan sacrum di anterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi tranversal ini sama dengan yang sudah diuraikan diatas, perbedaan terletak pada jauhnya putar paksi dalam ( dalam keadaan ini putar paksi dalam berlangsung sejauh 900 ).

Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung anak berada dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah oleh karena persalinan kepala dengan dagu didepan akan jauh lebih sulit bila dibandingkan dengan dagu di belakang selain itu dengan arah pemutaran seperti itu kemungkinan terjadinya hiperekstensi kepala anak juga sangat besar dan ini akan memberi kemungkinan terjadinya “after coming head” yang amat besar.

PENATALAKSANAAN PERSALINAN
Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

1. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu.
2. Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan.
3. Persiapan tenaga penolong persalinan – asisten penolong persalinan - dokter anak dan ahli anaesthesi.

Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan :

1. Fase lambat pertama:

·         Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula).

·         Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang mungkin terjadi.

2. Fase cepat:

·         Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.

·         Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.

·         Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1 – 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit).

3. Fase lambat kedua:

·         Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala.

·         Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

Daftar Rujukan :

American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001.

Alarab M, Regan C,O’Connel MP et al: Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 103:407, 2004

Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in “William Obstetrics” 22nd ed p 565 - 586, Mc GrawHill Companies, 2005

Jones DL : Abnormal Fetal Presentation in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology 7th ed Mosby, London1997.

Martohoesodo S, Hariadi: Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed), 3rd ed Jakarta, YBP-SP,1997

Myersough,PR: MunroKerr’s Operative Obstetrics,9th ed, London, Bailliere Tindal,1977